2016年11月，中國獲得由國際社會(huì)保障協(xié)會(huì)（ISSA）頒發(fā)的“社會(huì)保障杰出成就獎(jiǎng)”，以表彰中國在擴(kuò)大社會(huì)保障覆蓋面工作中取得的成就。

其中，社會(huì)保障擴(kuò)面工作中最重要當(dāng)屬基本醫(yī)保。根據(jù)國家醫(yī)保局最新數(shù)據(jù)，2022年底，全國基本醫(yī)保參保人口高達(dá)13.45億人，占總?cè)藬?shù)的95.34%，基本實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保險(xiǎn)全民覆蓋。

然而，壞消息是，2022年的參保人數(shù)比2021少了1705萬人。更糟糕的是，居民醫(yī)保下降了2517萬人。這其中有自然減少的原因，比如全國醫(yī)保信息系統(tǒng)統(tǒng)一后部分重復(fù)參保居民被剔除，居民醫(yī)保參保人因畢業(yè)、就業(yè)等參加職工醫(yī)保等。但是，也有一個(gè)很重要的原因是居民醫(yī)保主動(dòng)退保。

貴，令負(fù)擔(dān)重的家庭繳不起

居民為何退出居民醫(yī)保？一個(gè)重要原因是保費(fèi)持續(xù)上漲。

2003年，新農(nóng)合建立時(shí)，個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)僅為10元。此后階段性上漲，2015年為120元，2018年為220元，2022年為350元，2023年為380元。2003年-2023年，20年時(shí)間，個(gè)人保費(fèi)增長了37倍，年均增長19.78%。按照這個(gè)趨勢，2024年，居民醫(yī)保保費(fèi)很可能超過400元。

我們?cè)诙鄠€(gè)地區(qū)調(diào)研時(shí)，不論是基層干部還是居民，反映最大的還是居民醫(yī)保保費(fèi)年年漲，看不到盡頭。尤其是農(nóng)村居民，不少家庭人員眾多。

我們最近在某村調(diào)研的一個(gè)農(nóng)民家庭情況如下：男主人、女主人、兒子、媳婦和三個(gè)孫子共七口人。其中，大孫子讀大三，二孫子讀高一，小孫子讀初中。兒子和媳婦在江蘇打工，每個(gè)月各掙3000多元，還要在當(dāng)?shù)刈夥孔?。全家總?畝多地，只夠保證糧食供應(yīng)，還有100余棵板栗樹，今年板栗3元左右一斤，但是今年板栗沒有豐收，產(chǎn)量很低。男主人66歲，身體較差，有各種慢性病，說話不利索，耳聾。女主人68歲，身體較好，從不生病，已經(jīng)連續(xù)四年沒有參保。受訪一開始，女主人表示不愿意參保是因?yàn)楸ＹM(fèi)貴。隨著訪談深入才發(fā)現(xiàn)，女主人不參保的最主要原因是，家里三個(gè)孫子讀書負(fù)擔(dān)重，交不起保費(fèi)。2023年，女主人仍不打算參保。但是，如果保費(fèi)降低到200，女主人表示愿意參加。我們?cè)L談過程中，女主人雙眼不受控制地流眼淚，不停擦拭。

筆者調(diào)研中遇到另一個(gè)家庭，男主人、女主人和小孩3人。男主40歲，在縣城工地做工，如果一直有活干，每月能掙4000-5000元。國慶節(jié)前，男主人工地項(xiàng)目結(jié)束，回家休息，如果有新項(xiàng)目會(huì)打電話來，男主人再去干活。女主人在村附近養(yǎng)殖場幫忙收雞蛋，一個(gè)月800元錢。家里有兩三畝地，但是收成不行，養(yǎng)了幾頭羊，如果過年賣出去可以賣幾千元。孩子在縣城上高三。女主人為廣西人，戶口不在本地，參加廣西新農(nóng)合（據(jù)她說是當(dāng)?shù)貙?shí)行免費(fèi)參保）。男主人及其孩子從2022年開始沒有參加新農(nóng)合，原因是覺得比較貴。男主人認(rèn)為，如果是每個(gè)人交一百元或者幾十元可以接受，三百多元實(shí)在太高了。訪談中，男主人表示今年是否參保，要看手上余錢多不多，多就參保，不多就不參保了。我們判斷，男主及其孩子今年參保的概率不大。

一些家庭雖然自身家庭人口并不多，但是要替父母繳納保費(fèi)，增加了家庭的繳費(fèi)負(fù)擔(dān)。雖然老年人目前都有城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)，但是養(yǎng)老金每月僅100多元，尚不夠維持老年人基本生活。在農(nóng)村入戶過程中，大多數(shù)老年人都參加了醫(yī)保，基本上是由子女代繳。

第二個(gè)原因是，不少未參保居民身體健康。筆者獲取了某村截止2023年2月中旬的未參保人員名單。在該村，參保截止日期為2023年2月28日。

為了提高醫(yī)保參保率，當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)會(huì)不定期向所轄各村提供未參保人員名單，督促各村在截止日期前加大征繳力度。該村戶籍人口約2800人。名單顯示，其中有200余人未在當(dāng)?shù)貐⒈?，大部分未在?dāng)?shù)貐⒈５娜藛T年齡在20歲-50歲之間，也有部分兒童（最小為2歲，其次是4歲），以及少部分60歲以上的老年人（最大為85歲，其次是82歲）。

20歲-50歲的農(nóng)民，身體相對(duì)比較健康，不愿意參保。我們?cè)谠摯迦霊粽{(diào)查時(shí)，有一戶人家很典型。男主人38歲，在廣東一家電子廠打工，2022年每月工資12000元左右，工廠管吃管住。今年工廠效益不好，每月8000元-9000元。個(gè)人只參加了工傷保險(xiǎn)，沒有參加其他社會(huì)保險(xiǎn)。女主人在家照護(hù)子女。其中，大女兒12歲，二女兒6歲。男主人和女主人身體健康，從未生過病。2022年前，全家人都在當(dāng)?shù)貐⒓泳用襻t(yī)保，原因是孩子4歲-5歲時(shí)生病多，需要醫(yī)保。2022年開始，一家四口不再參保。2023年，一家四口身體健康，全家人今年打算繼續(xù)不參保。

我們?cè)L談的一些未參保大學(xué)生也是如此。比如，某高校研一學(xué)生，大三、大四兩年均未參保，原因是自認(rèn)為身體非常健康，不需要醫(yī)保。該生表示，自己讀大一時(shí)，醫(yī)保繳費(fèi)只有200多元，現(xiàn)在都快400元了。但是，該生還是繳納了2024年度居民醫(yī)保保費(fèi)。原因是該生在辦理研究生入學(xué)手續(xù)后，發(fā)現(xiàn)個(gè)人存在欠費(fèi)。原來是該校在財(cái)務(wù)系統(tǒng)中將居民醫(yī)保保費(fèi)設(shè)置為學(xué)生欠費(fèi)項(xiàng)目。為了避免后期可能的麻煩，該生選擇了繳費(fèi)，結(jié)束了未參保狀態(tài)。

從這些訪談中可以看出，負(fù)擔(dān)重，是大多數(shù)不愿意輕易參保的居民的最大障礙，另外也表現(xiàn)出對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)不夠清晰。

疑慮，參保值得嗎

在調(diào)研中，我們還發(fā)現(xiàn)了第三個(gè)原因，即部分參保人認(rèn)為參保不劃算。尤其是流動(dòng)人口，常年在外地打工，參加了醫(yī)保也基本上不報(bào)銷。

調(diào)研中，有一戶家庭四口人，38歲的男主人、女主人，以及兩個(gè)孩子，分別讀初一和初二。男主過去在外地開鏟車，目前在家休息暫未出去找工作。女主人無工作，常年在家中帶小孩，家中三畝田左右，收成一般。男主人身材較胖，200斤左右，去年出現(xiàn)過痛風(fēng)，但未入院治療。女主人去年因手肘疼痛住院治療，花費(fèi)1000多，報(bào)銷了400多元。2022年前，全家均參保。原因是男主人常年在外打工，女主人在家為全家人參保繳費(fèi)。男主人并不知情，基本上沒有報(bào)銷過。2022年，男主人在家附近工作，認(rèn)為醫(yī)保不劃算，一年都用不上，因此男主人和孩子未參保。但是女主人強(qiáng)烈要求參保，因?yàn)榕伦约簳?huì)生病住院，所以2023年家中僅女主一人參保。

多名村干部在受訪中也表示，目前醫(yī)保受益面太窄，住院報(bào)銷比例太低，不解決問題。村民之所以不繳費(fèi)，是因?yàn)閰⒈＠U費(fèi)300多元，村民覺得不生病參保浪費(fèi)了錢，生了大病醫(yī)保報(bào)銷又不了太多。更多的是，自己交的錢給別人用了，很虧。

事實(shí)上，訪談發(fā)現(xiàn)，不少村干部本身對(duì)醫(yī)保的怨氣比較大。這并不僅僅是因?yàn)樗麄冋骼U醫(yī)保費(fèi)的工作負(fù)擔(dān)較重，更主要的是他們并不完全認(rèn)同醫(yī)保制度。

有的村干部認(rèn)為，現(xiàn)在醫(yī)保保費(fèi)比農(nóng)業(yè)稅時(shí)期“三提五統(tǒng)”還要高。有的村干部認(rèn)為，醫(yī)保制度設(shè)計(jì)不合理，不應(yīng)該保小病，應(yīng)該提高大病報(bào)銷比例，解決大病負(fù)擔(dān)；有的村干部指責(zé)醫(yī)療救助制度條件苛刻，大部分生了重病的老百姓無法享受；許多村干部認(rèn)為，醫(yī)保保費(fèi)應(yīng)該穩(wěn)定，不要年年漲，沒辦法向農(nóng)民解釋。有的村干部自身因?yàn)樯眢w比較健康本身就沒有參保，還有的村干部表示自己如果是一個(gè)普通村民，是不會(huì)參保的。

如果村干部本身對(duì)征繳工作就有怨言，也很難有效鞏固居民醫(yī)保覆蓋面。

尋找，更好的方案

我們發(fā)現(xiàn)第四個(gè)原因是，部分高齡老年人不愿意參保。

這并不是個(gè)案。筆者使用多個(gè)大型調(diào)查數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，超過80歲的老年人中，年齡越大，參保率越低。我們近年來在多個(gè)地區(qū)的實(shí)地調(diào)研也證實(shí)了部分高齡老人的確沒有參保。

由于高齡老人交流困難，筆者主要通過訪談村干部和村醫(yī)了解情況。根據(jù)村干部和村醫(yī)反饋，主要原因是高齡老人年齡大了，即使生了病也不去看病。這里有兩個(gè)原因，一個(gè)是部分高齡老人及其子女的家庭經(jīng)濟(jì)狀況不好，繳費(fèi)困難。更重要一個(gè)原因是，高齡老人害怕病死在醫(yī)院，希望在家去世。因此，盡量不去醫(yī)院看病。由于不去看病，高齡老人實(shí)際醫(yī)療花費(fèi)很少，參保顯然不劃算。

最后，還有一個(gè)原因是，部分參保人參加了其他醫(yī)保。

在前述村莊中，根據(jù)村干部反映，在未參保人員中，部分已在外地參加當(dāng)?shù)蒯t(yī)保，比如外地職工醫(yī)保、大學(xué)生醫(yī)保等。但是，村莊無力統(tǒng)計(jì)未參保人員中有多少已在外地參保。

筆者獲取了某市某小學(xué)全體學(xué)生參保人員名單。該校2022年9月底在班級(jí)微信群發(fā)布通知，要求學(xué)生在“十一”前后提交當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)居民醫(yī)保參保情況，并且上傳參保繳費(fèi)憑證截圖。如不參保，亦要提交自愿不參保承諾書。數(shù)據(jù)顯示，在該校1205名學(xué)生中，63人沒有在當(dāng)?shù)貐⒈?。另有十余人，因信息系統(tǒng)暫停、繳費(fèi)app更新、醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移、銀行暫未扣款等原因暫未參保。沒有在當(dāng)?shù)貐⒈５?3名學(xué)生中，在其他地區(qū)參保的6人，有其他醫(yī)療保險(xiǎn)的14人，其中，跟隨父母參加公費(fèi)醫(yī)療的7人，參加商保的3人，跟隨父母單位參保的2人，參加公費(fèi)醫(yī)療和商保的1人，參加軍人保障的1人；明確不參保但沒有說明原因的43人，其中有相當(dāng)部分應(yīng)參加了公費(fèi)醫(yī)療或商保。

近期，我們?cè)谡{(diào)研中還發(fā)現(xiàn)了一個(gè)新現(xiàn)象，一些地區(qū)的靈活就業(yè)人員退出了職工醫(yī)保，轉(zhuǎn)而參加居民醫(yī)保。原因是，一些地區(qū)大幅調(diào)高了靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。比如，某地在2024年度靈活就業(yè)人員單建統(tǒng)籌每月繳費(fèi)294元（一年3528元），而上年度為240元（一年2880元），漲了648元。而2024年度居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)僅為380元。因此，一些靈活就業(yè)人員轉(zhuǎn)而選擇參加居民醫(yī)保。一些原本選擇按年繳納職工醫(yī)保費(fèi)的退休職工，也紛紛咨詢能否轉(zhuǎn)成一次性躉交保費(fèi)。

在調(diào)研中，我們還發(fā)現(xiàn)一些有意思的現(xiàn)象。一是，不少居民反映，交的醫(yī)保如果沒有用完，應(yīng)該積累到下一年，到時(shí)候交保費(fèi)的時(shí)候補(bǔ)繳一點(diǎn)就可以了，不然交一年管一年，錢沒用到又沒積累，直接打水漂了。相比較而言，一旦參加城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)，居民持續(xù)參保積極性較高，原因就在于有盼頭，到60歲即可領(lǐng)取養(yǎng)老金，并且交的越多，政府補(bǔ)貼的越多，自己以后領(lǐng)取的也越多。

二是，居民醫(yī)保參保人一旦退保就不容易再參保了，尤其是在退保期間又沒有發(fā)生住院的情況下。即使是年齡大的參保人，也會(huì)抱著一種賭的心態(tài)，認(rèn)為自己不會(huì)這么巧合，剛好沒有醫(yī)保的時(shí)候就生了大病。

三是，由于有補(bǔ)繳政策，退保的人其實(shí)是有退路的。據(jù)村干部介紹，居民醫(yī)保補(bǔ)繳可以一直持續(xù)到來年6月30日。在6月30日前，如果發(fā)現(xiàn)身體不適需要去住院，參保人可以臨時(shí)參保。盡管此時(shí)有一個(gè)月的等待期，但是很多農(nóng)民往往生了病也不會(huì)立即就去醫(yī)院看，去醫(yī)院看了也不會(huì)立即就住院。因此，完全可以等生病后再去補(bǔ)繳醫(yī)保。

總的來說，我們發(fā)現(xiàn)，保費(fèi)持續(xù)上漲、中年居民身體健康狀況較好、醫(yī)保受益面窄且不解決大病負(fù)擔(dān)、高齡老人較低的醫(yī)療服務(wù)利用以及商業(yè)健康保險(xiǎn)替代等原因，導(dǎo)致了居民醫(yī)保退?，F(xiàn)象。三年新冠大流行，居民就業(yè)質(zhì)量下降，收入下降，削弱了居民的參保意愿。居民的互助共濟(jì)意識(shí)、賭博心態(tài)以及補(bǔ)繳政策，則進(jìn)一步加劇了退保問題。

進(jìn)一步提高醫(yī)保參保率的政策建議很多。最好是實(shí)行強(qiáng)制參保。

一種強(qiáng)制參保的方式，是與職工醫(yī)保強(qiáng)制要求企業(yè)參保一樣，居民醫(yī)保要求所有未參加職工醫(yī)保的居民參加居民醫(yī)保。鑒于幾乎所有居民家庭都有銀行賬號(hào)（包括農(nóng)民的農(nóng)商銀行賬戶），因此強(qiáng)制是有技術(shù)保障的。

第二種強(qiáng)制參保的方式，在泰國全民醫(yī)保、NHS體系的國家都采納過，許多基層干部也曾經(jīng)提出過，即取消居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)，完全由政府補(bǔ)貼，同時(shí)削減部分待遇（比如削減門診待遇），提高醫(yī)保起付線，重點(diǎn)保大病。

如果繼續(xù)維持個(gè)人繳費(fèi)，可以采取保費(fèi)階段性增長的方式，即保費(fèi)穩(wěn)定三年不變，然后提高100元，再穩(wěn)定三年不變?cè)偬岣?00元。

同時(shí)，建立差別化的繳費(fèi)政策。其核心是做到按照城鄉(xiāng)居民人均可支配收入的相同比例，比如1%或2%來設(shè)定保費(fèi)。

比如，可以將農(nóng)村居民保費(fèi)穩(wěn)定若干年在350元標(biāo)準(zhǔn)上。以2024年度為例，為了保持全體居民醫(yī)保參保人人均繳費(fèi)380元不變，將城鎮(zhèn)居民繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由目前的380元提高到2024年度的400多元（具體多少取決于精算結(jié)果）；如果2025年度人均籌資提高到400元，那么農(nóng)村居民個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)仍為350元，城市居民為480元（具體多少取決于精算結(jié)果，480元僅為舉例）。比較而言，即使城市居民繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為480元，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)占城市居民家庭人均可支配收入的比例，也遠(yuǎn)低于農(nóng)民。隨著時(shí)間的推移，當(dāng)城市居民個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)約為農(nóng)村居民的2.5倍（城鎮(zhèn)居民人口可支配收入約為農(nóng)村居民的2.5倍）時(shí)，二者個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)占家庭收入的比例就基本相同了。當(dāng)然，這個(gè)過程中，也要防止城鎮(zhèn)的低收入居民繳費(fèi)負(fù)擔(dān)過重。

三是，要加強(qiáng)學(xué)校在學(xué)生參保中的作用。比如，通過設(shè)置欠費(fèi)項(xiàng)目、輔導(dǎo)員加強(qiáng)宣教等，提高大學(xué)生參保率。通過開展微信接龍、單獨(dú)談話等方式，提高中小學(xué)生參保率。

四是，提高基層干部征繳能力和積極性。有調(diào)研顯示，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保率低于農(nóng)村居民。原因是社區(qū)居委會(huì)征繳能力要弱于農(nóng)村。一方面可以按轄區(qū)參保人數(shù)量適當(dāng)為社區(qū)、村提供居民醫(yī)保征繳工作經(jīng)費(fèi)；另一方面，要加強(qiáng)基層政策執(zhí)行者對(duì)醫(yī)保政策的理解。如果政策執(zhí)行者都對(duì)居民醫(yī)保政策滿腹怨言，政策執(zhí)行力度自然大打折扣。因此，需要由醫(yī)保部門組織專門的培訓(xùn)，提高政策執(zhí)行者的政策知曉度、政策理解度、政策支持度。